Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery

N Engl J Med 2014; 370:1494-150l, published on March 31, 2014

DOI: 10.1056/NEJMoa1401105

○ 개요

- aspirin은 항 혈전제로 가장 많이 쓰이는 약물 중 하나이며, 110,000명의 환자를 대상으로 한 meta analysis에서 myocardial infarction을 감소시키는 효과가 입증되어 있음.

- noncardiac surgery를 받은 환자의 1/3 이 perioperative aspirin therapy를 받지만 그 효과에 대해서는 입증되어 있지 않아 perioperative aspirin을 처방하여 수술 받은 환자를 30일간 관찰하여 MI나 life-threatening heart problem을 얼마나 감소시킬 수 있는지에 대해 연구하였음.

- 본 연구는 POISE 2 trial로 clonidine과 aspirin 효과를 동시에 입증하기 위해aspirin+clonidine, aspirin placebo+ clonidine, aspirin + clonidine placebo, aspirin placebo+ clonidine placebo의 각 그룹을 1:1:1:1로 놓고 분석하였음.

- 이 논문은 그 중 aspirin에 대한 효과만을 다루었음.

○ 본문

- 먼저 randomization 통해 aspirin과 placebo 그룹을 나누고 각 그룹을 기존에 aspirin을 처방받던 사람과 이 연구를 통해 처음 처방받는 사람 집단인 initiation/ continuation stratum으로 나누었음.

- 각각의 그룹은 수술 직전 aspirin을 먹고, initiation group은 30일간, continuation group은 7일간 aspirin을 복용하였음.

- 각 결과에서는 aspirin을 먹은 사람과 placebo를 먹은 사람, initiation/continuation group을 각각 Cox proportional hazards model로 분석하였음.

- 먼저 aspirin을 placebo와 비교했을 때, first, second, third outcome 모두에서 aspirin을 처방받은 그룹과 placebo를 처방받은 그룹에서 MI risk는 거의 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 오히려 두 그룹을 비교한 결과 aspirin처방받은 그룹에서는 major bleeding*의 risk가 높아지는 것으로 분석되었음.

- initiation/continuation group을 비교했을 때도 MI의 감소나, bleeding risk 증가와 관련된 차이도 나타나지 않았음.

- stroke은 initiation stratum에서 continuation stratum에 비해 감소되어 지는 것으로 보이나 결론으로 단정짓기에는 통계분석상에 오류가 있는 것으로 discussion에서 다뤄지고 있음.

- 마지막으로 bleeding risk와 관련해서 aspirin을 수술 당일 처방시에 증가되는 risk, aspirin을 POD 1일째, POD 2일째, POD 3일째부터 시작하여 POD 10일째부터 처방하는 group을 각각 나누어 POD 30일까지 추적하여 각각의 POD에 따라 aspirin을 복용했을 때 absolute bleeding risk의 증가치를 비교했음.

- day 8을 경계로 해서 그 이후 aspirin을 복용하면 absolute increase of bleeding risk가 유의미하게 감소하게 됨. 따라서 수술과 관련된 bleeding risk를 감소하기 위해서는 aspirin 복용을 수술 후 최소한 8일 이후부터 해야 한다는 사실이 확인됨.

○ 결론 및 의견

- 기존의 110,000명을 대상으로 한 meta analysis에서는 MI를 20~25%까지 낮춘다고 보고되어 있지만 surgery를 받은 환자에게서는 그 효과가 거의 없고 오히려 bleeding만 증가시킨다고 이번 POISE 2 trial을 통해 보고되었음.

- 그에 대한 이유로

1) perioperative MI는 bleeding과 관련해서 발생하기 때문일 것임.

2) 통계분석 과정에서 aspirin의 효과가 놓쳐졌을 가능성이 있음.

3) perioperative MI는 coronary artery의 혈전생성이 주요기전이 아닐 수 있다 라고 설명하고 있습니다.

- 앞선 결과에서 initiation stratum에서 stroke 발생이 감소하는 이유에 대해서는 initiation group에서 발생한 stroke이 총 15case 밖에 되지 않고, 전체 19개의 outcome들을 subgroup으로 analysis 하는 과정에서 나온 통계적 결과이므로 subgroup effect가 있을 수 있다는 사실을 고려해야 한다고 말하고 있음.

- 마지막 결론은 aspirin은 perioperative surgery에 복용시 환자의 MI나 그 외 heart problem으로 인한 사망률을 낮추기 보다는 bleeding risk를 증가 시킨다는 것임.