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3718회 2014-08-26 14:33:51
Cardiac - Resynchronization Therapy in Heart Failure with a narrow QRS complex

Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a narrow QRS complex

N Engl J Med 2013;369:1395-405 October 10, 2013

DOI: 10.1056/NEJMoa1306687


○ 개요


   - 심부전 치료 방법 중의 하나인 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy,  CRT)의 적응증은

     중증도 이상의 심부전 환자에서 LVEF가 35%이하이며 QRS 간격이 120msec 이상인 환자군임.


  - 하지만 심부전 환자의 대다수는 QRS 간격이 120msec 이하이므로 CRT의 적응증에 해당되지 않음.  그러나 

    환자군의 50% 까지가 심실 수축의 동기 이상을 가지고 있으므로 CRT에 효과를 보일 수 있을 것으로 생각됨.


  - 또한, 단일 기관 연구에서 심장초음파를 이용한 방법으로 CRT에 효과를 보일 수 있는 환자군을 식별할 수 

    있다는 점이 알려졌음.


  - 따라서 본 연구는 심장초음파를 이용한 CRT를 시행하여 narrow QRS complex와 심장초음파상 

    dyssynchrony를 가진 중증의 심부전 환자에서 사망률과 이환율에 대한 CRT의 효과를 증명해

    보고자 진행되었음.


○ 내 용


     - 2008년부터 2013년까지 진행된 본 연구는 ICD와 CRT를 성공적으로 삽입한 총 809명이 CRT를 작동시킨

       실험군 과, CRT 기능을 끈 대조군으로 무작위 배정됨.


     - 연구에 참여한 환자군은 NYHA III 또는 IV의 심부전 환자군 중에서도 심장 초음파상 왼심실의 

        Dyssynchrony를 보이는 narrow QRS complex (<130msec)를 가진 환자들로 각 환자들의

        상태에 준하여 ICD와 치료가 실시되었음.


    - 1차 결과로는 효험 면에서는 어떠한 이유에서든 환자가 사망하거나, 심부전의 악화로 처음으로 입원한

      경우를 조사하였고, 안전성 면에 있어서는 6개월차에 CRT-D로 인한 부작용이 나타나지 않은 정도를

      조사하였음.


    - 2차 결과로는 심부전의 악화로 인한 모든 입원과 NYHA class의 변화, 미네소타 설문지를 통한 삶의 

      질 평가, 그 외 사망률 등을 포함하였음.


    - 무작위 배정 당시 실험군과 대조군의 특성은 유사하였으며, 만성 신장 질환을 가진 환자의 비율은 

      실험군에서 16.4%로 대조군의 10.5%보다 더 높게 나타났음.


    - QRS 간격의 경우 실험군은 평균 105.0msec, 대조군은 105.4msec 이었음.


    - 평균 19.4개월 동안 진행된 실험에서 대다수의 결과값은 실험군과 대조군이 유의미한 차이를 

      보이지 않았으며, 사망률이 실험군에서 11.1%, 대조군에서 6.4%(p=0.02) 유의미한 결과를 보였음.


    - CRT 그룹에서 발생한 더 높은 사망률의 원인은 심혈관 질환 때문인 것으로 보임.(HR=2.26, p=0.004)

      이차 결과들 역시 유의미한 결과를 보이지 않았으며, 하위 집단에서도 일차 결과나 입원률에 있어서

      그룹간의 유의미한 차이를 보이지 않았음.


    - 실험 시작 6개월 후 CRT-D와 관련된 합병증은 89.6%에서 나타나지 않았음. CRT나 ICD와 관련된 

       심각한 부작용은 실험군에서 더 높게 나타났으며, 이는 전극과 관련된 합병증이 주를 이뤘음.


○ 결 론


    - 본 실험에서 narrow QRS complex이긴 하나 심장초음파상 dyssynchrony를 보이는 환자군에서

      CRT를 시행한 결과 사망률이나 입원률을 줄일 수는 없었음. 오히려 CRT를 행한 실험군에서 심혈관

      질환으로 인한 사망률이 더 높게 발생하였음.


    - 이번 실험에서는 본래 QRS기간과 함께 쓰이는 조직 도플러 영상이나 Speckle Tracking등을 

     통한 방법으로 dyssynchrony를 측정했는데, CRT를 시행한 결과가 좋지 않았으므로, 본 실험을 통해

     새로운 dyssynchrony를 측정하는 방법이 개발되기 전 까지는 QRS 기간을 CRT 적응증의 주된 기준으로

      이용해야한다는 점을 확인할 수 있었음.


   - CRT를 이용한 환자군에서 나타난 높은 사망률은 CRT그룹에서 부적절한 쇼크가 더 많이 나타났기 

     점을 미루어보아 CRT로 인한 proarrhythmia가 그 원인일 것이라고 짐작해 볼 수 있음.


   - 불필요한 pacing이 심부전에 영향을 미칠 수 있을 것이라고도 볼 수 있으나, 본 실험의 대조군에서는

      ventricle pacing으로 인한 결과는 무시할만한 수준이었음.


   - 허혈성 심근질환이나 전극의 위치를 차선의 위치에 부착한 실험군에서 부정맥이 더 많이 발생할 수도

      있으나, 하위 집단 분석에서는 유의미한 차이를 보이지 않았음.


    - 본 실험에서 CRT의 효능이 나타나지 않은 것은 전극이 상처부위에 삽입이 되었거나, 심부전 환자의

       mechanical abnormal substrate에 삽입되지 않아서 일 수 있음.


    - 또한 실험군에서 지속적으로 CRT로 치료를 한 경우 대조군에서보다 삽입 시 부작용이나 전극과 

      관련된 부작용이 더 높게 나타난 점이 실험에서 직면한 문제점이었음.


    - 요약하자면, QRS 기간이 120msec보다 짧아도 심초음파 상 dyssynchrony를 보이는 환자군에서

      CRT의 효과를 확인하기 위한 이번 실험에서 CRT-D가 대조군에 비하여 사망률이나 이환율에서 

      별다른 차이를 보이지 않았으며, 오히려 사망률을 더 높일 수도 있다는 결과를 확인하였음.

Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery
Morten Lamberts, Gunnar H. Gislason, Gregory Y.H. Li08